问诊单（并提供手心、舌苔、面部照片）
1、一般状况
姓名：李茜
性别：女
年龄：23岁
出生日期（注明公历农历）：1996，8
籍贯：广东
现住地：广州
身高：160cm
体重：60kg

2、主要情况
主要症状：失眠，情绪低落
持续时间：2年
治疗经过：
是否手术：
西医诊断：失眠，轻度抑郁

3、伴随症状
（有的在后面打“√”，特殊的在后面注明具体情况）
头痛：
头晕：
出汗：
口渴：
口干：
口苦：
有痰：
耳鸣：
耳聋：
眼涩：
心慌：√
乏力：√
胸闷：√
腹痛：
腹胀：
腰酸：
水肿：

4、其他状况
脉率：70
舌质：舌尖红
舌苔：(请附照片）
面色：正常
胖痩：中
饮食：正常

二便：正常

睡眠（晚上几点入睡）：12点

5、寒热状况
怕热怕冷：怕热
寒热（包括手脚、肚子温不温）：
冷饮热饮：冷饮


6、精神状况：
七情以何为重（喜、怒、忧、思、悲、恐、惊）：

7、以往病史及曾用药：

8、其他需要说明的事项：



特别注意：需提供 面相、舌相、手相图片。如有局部病变，请提供病变图片

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