空白问诊单(并提供手心、舌苔、面部照片)
1、一般状况
性别:女
年龄:l岁7个月
住地:广西
身高:75厘米
体重:19斤
2、主要情况
主要症状:低烧,牙龈肿痛
持续时间:3天
治疗经过:第一天晚上发高烧用了麻油生姜刮背退烧,第二天低烧37.5,牙龈肿痛,非常红,已收惊
是否手术:否
西医诊断:未看
3、伴随症状
(有的在后面打“√”,特殊的在后面注明具体情况)
头痛:
头晕:
出汗:
口渴:
口干:
口苦:
有痰:
耳鸣:
耳聋:
眼涩:
心慌:
乏力:
胸闷:
腹痛:
腹胀:
腰酸:
水肿:
4、其他状况
脉率:
舌质:
舌苔:(请附照片)
面色:偏黄
胖痩:瘦
饮食:这两天吃不下,喝不下
二便:大便干
睡眠(晚上几点入睡):牙龈痛后老哭醒
5、寒热状况
怕热怕冷:冷
寒热(包括手脚、肚子温不温):手脚很冷
冷饮热饮:热饮
6、精神状况:
七情以何为重(喜、怒、忧、思、悲、恐、惊):老哭闹
7、以往病史及曾用药:一个多月时肺炎输液一周
8、其他需要说明的事项:今天已经不发烧,但手脚冷,爱哭闹,牙龈红肿,吃不了东西,孩子说痛
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