空白问诊单（并提供手心、舌苔、面部照片）
1、一般状况
姓名：
性别：
年龄：
出生日期（注明公历农历）：
籍贯：
现住地：
身高：
体重：

2、主要情况
主要症状：
持续时间：
治疗经过：
是否手术：
西医诊断：

3、伴随症状
（有的在后面打“√”，特殊的在后面注明具体情况）
头痛：
头晕：
出汗：
口渴：
口干：
口苦：
有痰：
耳鸣：
耳聋：
眼涩：
心慌：
乏力：
胸闷：
腹痛：
腹胀：
腰酸：
水肿：

4、其他状况
脉率：
舌质：
舌苔：(请附照片）
面色：
胖痩：
饮食：

二便：

睡眠（晚上几点入睡）：

5、寒热状况
怕热怕冷：
寒热（包括手脚、肚子温不温）：
冷饮热饮：


6、精神状况：
七情以何为重（喜、怒、忧、思、悲、恐、惊）：

7、以往病史及曾用药：

8、其他需要说明的事项：



特别注意：必需提供 面相、舌相、手相图片。如有局部病变，请提供病变图片

空白问诊单（并提供手心、舌苔、面部照片）
1、一般状况
姓名：
性别：
年龄：
出生日期（注明公历农历）：
籍贯：
现住地：
身高：
体重：

2、主要情况
主要症状：
持续时间：
治疗经过：
是否手术：
西医诊断：

3、伴随症状
（有的在后面打“√”，特殊的在后面注明具体情况）
头痛：
头晕：
出汗：
口渴：
口干：
口苦：
有痰：
耳鸣：
耳聋：
眼涩：
心慌：
乏力：
胸闷：
腹痛：
腹胀：
腰酸：
水肿：

4、其他状况
脉率：
舌质：
舌苔：(请附照片）
面色：
胖痩：
饮食：

二便：

睡眠（晚上几点入睡）：

5、寒热状况
怕热怕冷：
寒热（包括手脚、肚子温不温）：
冷饮热饮：


6、精神状况：
七情以何为重（喜、怒、忧、思、悲、恐、惊）：

7、以往病史及曾用药：

8、其他需要说明的事项：



特别注意：必需提供 面相、舌相、手相图片。如有局部病变，请提供病变图片