1、一般状况
性别：女
年龄：25
住地：广州开发区
身高：156
体重：43KG
2、主要情况
主要症状：眼睛干涩，头晕
持续时间：一个月
治疗经过：
是否手术：
西医诊断：
3、伴随症状
（有的在后面打“√”，特殊的在后面注明具体情况）
头痛：√
头晕：√
出汗：
口渴：
口干：√
口苦：
有痰：√
耳鸣：
耳聋：
眼涩：√
心慌：√
乏力：√
胸闷：√
腹痛：
腹胀：
腰酸：颈椎酸
水肿：
4、其他状况
脉率：
舌质：
舌苔：(请附照片）
面色：偏黄
胖痩：瘦
饮食：食欲不好
二便：
睡眠（晚上几点入睡）：11点
5、寒热状况
怕热怕冷：怕冷
寒热（包括手脚、肚子温不温）：寒
冷饮热饮：
6、精神状况：
七情以何为重（喜、怒、忧、思、悲、恐、惊）：忧
7、以往病史及曾用药：
8、其他需要说明的事项：
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金针门（广州何有中中医门诊部） 