20151010问诊单
问诊单(并提供手心、舌苔、面部照片)
1、一般状况
性别:女
年龄:3岁7月
住地:重庆
身高:100CM
体重:12KG
2、主要情况
主要症状:发烧,扁桃肿大有血丝,咳嗽,喘。
治疗经过:8月中旬西医诊断为儿童期哮喘,用孟鲁斯特纳咀嚼片和辅舒酮治疗,已经治疗一月余,经8月28日第2次检查已经稍微好转。
10月5日起偶尔咳嗽,约5天,一直用时疫方,外治法。10月9日晨发烧,用生姜柱蘸麻油搓背,生姜切碎敷脚心,时疫方,蜂蜜萝卜水。体温恢复正常,一夜好睡,睡熟后鼾声大,用口呼气(平时睡觉也是这样)。10月10日晨又发烧,孩子精神食纳差,不时喊头疼肚子疼。偶尔吐痰,白色漩状。摸到孩子耳朵也发热,而且比以前烦躁精神差,不时喊想睡觉,10月10日中午去看了中医,中西开了中药后说扁桃体肿大充血,又加了西药:罗红霉素、二氧丙嗪、头孢克洛颗粒、小儿咳喘颗粒,不知道该不该用? 是否手术:无
西医诊断:儿童期哮喘
3、伴随症状
(有的在后面打“√”,特殊的在后面注明具体情况)
头痛:√
头晕:
出汗:
口渴:
口干:√
口苦:
有痰:√
耳鸣:
耳聋:
眼涩:
心慌:
乏力:√
胸闷:
腹痛:√
腹胀:
腰酸:
水肿:
4、其他状况
脉率:
舌质:
舌苔:(请附照片)
面色:
胖痩:消瘦,体重偏轻
饮食:比较挑食,不爱吃饭
二便:正常,大便略干。
睡眠(晚上几点入睡):9点半左右
5、寒热状况
怕热怕冷:怕热,晚上不爱盖被子,老爱踢被子,把手脚伸出来
寒热(包括手脚、肚子温不温):手脚偏凉
冷饮热饮:一直都喝温热水
6、精神状况:
七情以何为重(喜、怒、忧、思、悲、恐、惊):平时有点爱发脾气,生病后烦躁不安
7、以往病史及曾用药: 2012年:一个多月因为婴幼儿黄疸住医院,输液5天,照蓝光。
2012年 5月份一直拉肚子,到处求医,前后持续三个多月。输液较多。 后来到重庆儿童医院,被判断可能对某种食物过敏。后来才知道是桶装水有问题。
2013年 后来几乎每月都要看医生,多为上呼吸道感染,一般输头孢等。抗感开颗粒、小儿酚黄那敏颗粒喝的多。后吃三个月的匹多莫德颗粒
2014年10月又是扁桃体化脓, 打屁股针头孢,口服药
2014年10月25日 高烧38度 用外治法、时疫方治好。对于按摩腹部不配合,肚子摸起来较硬
2015年7月8日发烧,拉肚子,呕吐用生姜柱蘸麻油搓背,生姜切碎敷脚心,时疫方。体温恢复正常后大便有血丝。后大便大部分是血,喊腹痛,便血频率高,一小时7、8次。情况紧急住院一周,输液。
8、其他需要说明的事项:
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